Przed przyjściem: umówienie
- Kto
- Rodzic, sekretariat oddziału, rejestracja
- Wejście
- Skierowanie z POZ, od specjalisty albo po hospitalizacji
- Kanały
- Telefon do sekretariatu albo osobista wizyta w rejestracji
- Warunek
- Na kwalifikację musi być skierowanie
Każdy oddział prowadzi własny sekretariat – pacjent ma więc do czynienia z inną instytucją w instytucji, zależnie od tego, na co choruje jego dziecko.
Ścieżka przez sekretariat oddziału
- Skierowanie z POZ, od specjalisty albo po hospitalizacji
- Pacjent idzie do sekretariatu lub dzwoni po termin
- Przychodzi na planowe przyjęcie
Przy umówieniu osobistym pracownik rejestracji wprowadza zabieg planowany do systemu. Gdy lekarz jest nieobecny lub chory, sprawę przejmuje sekretariat.
Sekretariat i rejestracja nie widzą tego samego
Zaobserwowany przypadek: opiekun dostał telefon z informacją, żeby przyszedł tydzień później na zabieg – a osoba w rejestracji nie miała go w systemie. Termin ustalony jednym kanałem nie zmaterializował się w drugim. Z punktu widzenia pacjenta usługa złamała obietnicę, choć nikt nie popełnił błędu. W notatkach zapisane wprost jako potrzeba lepszego kontaktu między sekretariatem a rejestracją.
Nieobecność lekarza nie ma właściciela procesu
Obsługę przełożeń przejmuje sekretariat, ale z notatek nie wynika, żeby istniała jasna procedura ani żeby pacjent był informowany proaktywnie.
Umówienie wymaga inicjatywy pacjenta w kanale, który nie zawsze działa
Zalecenie „proszę się umówić” pada w momencie, w którym rodzic ma najmniej zasobów poznawczych, żeby je wykonać. Pełne konsekwencje widać na etapach 7 i 8.
Moment prawdyCzy termin, który usłyszałem przez telefon, istnieje, kiedy staję przy okienku.
Przyjście i pretriaż
- Kto
- Rodzic z dzieckiem, personel pretriażu
- Systemy
- OptimedNXT; VITREO jako system kolejkowy
- Artefakty
- Ankieta z danymi dziecka i rodzica, oświadczenie
- Otwarcie
- Rejestracja na zaplanowane przyjęcia działa od 7:30
Pacjent wypełnia ankietę: dane dziecka i rodzica, weryfikacja aktualności danych, objawy. Dalej idą wyłącznie dane z ankiety plus oświadczenie. Dla ścieżki planowej obowiązuje twardy warunek: dziecko musi być zdrowe.
Notatka z ankiety jest jednocześnie wejściem do priorytetyzacji – to na jej podstawie ustalana jest kolejność przeprowadzania triażu. Sygnały alarmowe w rodzaju urazu głowy, łokcia czy jąder podnoszą pacjenta w kolejce.
Rodzice nie wiedzą, gdzie mają iść
Izba Przyjęć nie jest SOR-em, ale rodzice tego nie rozróżniają. Nie rozumieją też wewnętrznego podziału Izby na pretriaż, rejestrację i triaż. To problem nawigacyjny i nazewniczy, nie proceduralny – i występuje w momencie największego stresu.
Elementy informacyjne stoją w złych miejscach
Mapa cyfrowa na pretriażu jest zbędna: rodzic już tam dotarł, więc mapa odpowiada na pytanie, którego w tym punkcie nie ma. Rekomendacja z badania – przenieść ją na koniec korytarza, w miejsce faktycznie newralgiczne. Punkt odniesienia: mapa cyfrowa w Galerii Młociny.
Ekran z numerkami nie działa jako narzędzie orientacji
Dla poradni zabiegowych i zachowawczych numerki i tak nie są widoczne. Ekran zajmuje uwagę, nie dając informacji – to gorsze niż jego brak, bo uczy pacjenta, że nie warto patrzeć. W notatkach zapisane jednoznacznie: ekran niepotrzebny.
Moment prawdyPierwsze sześćdziesiąt sekund po wejściu – czy wiem, gdzie stanąć.
Rejestracja
- Kto
- Rodzic, pracownik rejestracji
- Artefakty
- Wydruk historii choroby, opaska, zwrócona ankieta
- Oznaczenia
- R – rehabilitacja; P – planowe przyjęcia
Rejestracja sprawdza dane z ankiety pod kątem zmian, drukuje historię choroby i opaskę, oddaje wypełnioną wcześniej ankietę. Ankieta trafia do historii choroby z pieczątką i informacją, kto zweryfikował dane. Przy umówionym przyjęciu na oddział nadawany jest numer główny, a pacjent dostaje opaskę.
Jeśli jest skierowanie od lekarza, wpisywany jest jego numer, a system zaciąga dane: lekarza kierującego, objawy. Na etapie kwalifikacji rejestracja wykonuje tylko jedną czynność – potwierdza PESEL.
Przyjęcia ostrodyżurowe przebiegają identycznie jak planowe. Różnica polega wyłącznie na tym, że rejestracja odbywa się w dniu przyjęcia.
Gdy dziecko jest chore w momencie przyjmowania, i tak idzie do lekarza – to lekarz decyduje, co dalej.
Dokument produkowany na zapas
Historia choroby drukowana jest bez wpisanych objawów, bo objawy zostały na ankiecie. Po stronie przyjęć planowych ten dokument jest wprost określany jako zbędny. Przy przyjęciach ostrych ma sens, bo dziecko trafia nagle i dobrze, że dokument już istnieje. Jeden proces obsługuje dwa strumienie o różnych potrzebach, płacąc koszt tego, który potrzebuje więcej.
Podwójna weryfikacja tych samych danych
Rodzic podaje dane w ankiecie na pretriażu, po czym rejestracja weryfikuje je ponownie. Z perspektywy pacjenta to powtórzenie, z perspektywy systemu – kontrola jakości. Do rozstrzygnięcia: czy pieczątka „dane zweryfikowane przez X” musi kosztować osobną interakcję.
Rejestracja jako ślepy zaułek dla lekarza
Lekarz na Izbie musiałby umawiać wizyty kontrolne z góry, ale to wchodzi w zakres zadań rejestracji i sekretariatu. Zadanie leży na styku ról i nie jest przypisane nikomu – dlatego spada na pacjenta.
Triaż
- Obsada
- Dwoje pielęgniarzy na zmianie, opiekunka medyczna, lekarze dyżurni
- Wejście
- Ankieta i historia choroby przynoszone pielęgniarkom
- Wyjście
- Karta historii choroby z numerem sali i informacją, jaki specjalista
Przebieg w gabinecie – dwie osoby
- Pobranie pomiarów parametrów
- Wywiad z rodzicem
- Badanie lekarskie – w obserwowanym przypadku badanie brzucha
- Lekarz dyktuje określenia medyczne do notatki, następuje nadanie priorytetu
Obserwowany przypadek: jedenastomiesięczne dziecko – najpierw badanie, następnie wywiad lekarski.
Obsada nie jest stała mimo deklaracji
Na dyżurach dziennych, nocnych i dziennych weekendowych jest opiekunka medyczna. Na nocnych weekendowych jej nie ma – a to nakłada się na najgorszy ruch, czyli piątek i niedzielę w nocy. Deficyt obsady i szczyt obciążenia wypadają w tym samym oknie czasowym.
Przydział sali jest niejawny
Nie ma aktualizowanych miejsc i sal przyjmowania – w notatkach zapisane wprost jako błąd w komunikacji, z otwartym pytaniem: kto decyduje, gdzie będzie przyjmował lekarz. Karta pacjenta niesie numer sali, ale źródło tej informacji pozostaje nieustalone.
Moment prawdyNadanie priorytetu – jedyny punkt, w którym system ocenia, jak poważny jest przypadek. I nie mówi tego pacjentowi wprost.
Oczekiwanie na konsultację
Etap, którego w notatkach nie ma jako osobnego kroku procesu – a który dla rodzica jest najdłuższy i najbardziej dotkliwy.
Pacjent czeka w gabinecie dwadzieścia do trzydziestu minut
Lekarz dyżurny pediatra ma jednego pacjenta w gabinecie, który czeka na badanie. W notatkach zaznaczone ramką pytanie: dlaczego. To pytanie badawcze do domknięcia – czy chodzi o oczekiwanie na wynik, na sprzęt, na drugiego lekarza, czy na dokumentację.
Rozjazd grafików dyżurów
Zaobserwowane: o 15:30 nie ma chirurga dyżurnego, chirurg przyjeżdża o 15:40. Godzina rozpoczęcia dyżuru nie odpowiada godzinie faktycznej dostępności.
Poradnie destabilizują planowanie
Otolaryngolodzy zmieniają terminy cały czas, co utrudnia pracę po stronie poradni i przekłada się na ruch na Izbie.
Konsultacja lekarska i zabieg
- Obserwacja
- Chirurg, szycie rozcięcia łuku brwiowego
- Obsada po 15:00
- Dyżurny pediatra i jeden chirurg
- Na stałe
- Na Izbie Przyjęć zawsze jest pediatra
Nie wiedziałem, że mam tylu pacjentów.
Lekarz nie ma widoku na własną kolejkę. Dalszy przebieg zabiegu:
- Dziecko płacze, mama zagaduje. Dziecko boli, dostaje znieczulenie.
- Lekarz i pielęgniarz przygotowują się do szycia.
- Znieczulenie podane, przygotowanie, szycie.
- Podczas szycia twarz dziecka jest przykryta flizeliną chirurgiczną. Dziecko płacze, lekarz szyje.
- Pielęgniarz zakłada opatrunek – równolegle lekarz przygotowuje wypis.
- Lekarz tłumaczy zalecenia i mówi o wizycie na ściąganie szwów.
- Pielęgniarz wpisuje zużyte materiały.
Doświadczenie dziecka nie jest projektowane
Z notatek wprost: czy w gabinecie może być muzyka, czy dziecko może mieć słuchawki. Dziecko z zakrytą twarzą, w bólu, bez kontaktu wzrokowego z rodzicem – to najintensywniejszy moment całej ścieżki i jednocześnie jedyny, w którym nie ma żadnej interwencji projektowej.
Dokumentacja konkuruje z opieką
Badanie przedmiotowe wpisuje lekarz – opisuje, co zrobił. Obserwowany lekarz radzi sobie własnymi, wcześniej przygotowanymi szablonami, które edytuje. Czyli obszedł system prywatnym rozwiązaniem. Cytat: „pisanie wszystkiego zajmuje bardzo dużo czasu”. Wypis powstaje w cieniu innej czynności, co jest optymalizacją czasu, ale też ryzykiem jakości.
Zasób jest niepodzielny
Po 15:00 na Izbie jest jeden chirurg. Jeżeli pójdzie na zabieg nieplanowany, nie ma kto wykonywać badań – jedno zdarzenie zatrzymuje cały strumień chirurgiczny. Chirurdzy na oddziale mają jednocześnie planowe zabiegi i obchody.
Rodzice nie rozumieją, co się do nich mówi
Przykład z obserwacji: rozmowa o szczepionce przeciwko tężcowi. Komunikat medyczny jest przekazywany, ale nie odebrany.
Izba przegrywa z oddziałem jako miejsce pracy
Chirurg: lepiej pracuje się na oddziale, bo jest spokojniej i lepsze systemy. To sygnał retencyjny, nie tylko komfortowy.
Diagnostyka obrazowa (radiolog)
Najostrzej zaznaczony problem w całym materiale – w notatkach zapisany wykrzyknikiem.
- Nie ma radiologa na miejscu. Czekanie kilka godzin na opis.
- Radiolog przyjeżdża na telefon; technik radiolog wykonuje zdjęcia.
- USG wymaga fizycznej obecności radiologa – nie da się go opisać zdalnie.
- Decyzję o zdjęciu RTG podejmuje chirurg, czyli ten sam niepodzielny zasób z etapu 5.
Zdjęcie o 13:00, o 16:30 wciąż bez opisu
Pacjent, który potrzebuje obrazowania, wypada z rytmu procesu i czeka w trybie nieokreślonym. Nie ma tu ani estymaty czasu, ani komunikatu dla rodzica. Ten sam brak dotyka lekarza: chirurg podejmuje decyzje kliniczne, nie wiedząc, kiedy dostanie opis.
Wypis albo przyjęcie na oddział
Wariant A – wypis do domu
- Lekarz tłumaczy zalecenia i mówi o wizycie na ściąganie szwów, kieruje do umówienia się.
- Na wypisie nie ma numerów telefonu.
- Rodzic dostaje kartkę w okienku przy wyjściu.
- Pielęgniarz wpisuje zużyte materiały do dokumentacji.
Ścieżka kończy się zobowiązaniem bez narzędzia do jego wykonania
Zaobserwowany przypadek: rodzic dostał kartę informacyjną na wizytę po ostrym dyżurze, w zaleceniach lekarza – i jej nie umówił ani nie potwierdził. Dziecko ma założony gips, a w zaleceniu jest, że musi się umówić.
Składają się na to trzy rzeczy naraz:
- lekarz nie może umówić wizyty, bo to zakres rejestracji i sekretariatu,
- na dokumencie nie ma numeru, pod który można zadzwonić,
- rodzic wychodzi po godzinach stresu, z rannym dzieckiem, i to on ma być wykonawcą procesu.
To miejsce, w którym usługa przerzuca koszt integracji własnych działów na pacjenta.
Wariant B – przyjęcie na oddział
- Sekretariat oddziału przyjmuje pacjenta i sprawdza dane.
- Nadanie numeru głównego i opaski.
- Przyjęć planowanych w weekend jest mało, bo pracuje tylko chirurgia.
- Gdy dziecko jest chore w momencie przyjmowania, i tak idzie do lekarza, a lekarz decyduje, co dalej.
Trzecia weryfikacja tych samych danych
Sprawdzenie danych następuje na pretriażu, w rejestracji i przy przyjęciu na oddział.
Po wyjściu
Ścieżka nie kończy się na wypisie. Zalecenie kontroli albo ściągnięcia szwów odsyła rodzica z powrotem do etapu 0 – do kanału, który już raz zawiódł, i do którego nie dostał danych kontaktowych.
Początek i koniec ścieżki to ta sama awaria
Pętla jest jedynym miejscem, w którym problemy z wejścia i wyjścia się spotykają: rozjazd sekretariat–rejestracja oraz wypis bez telefonu. Naprawa jednego bez drugiego niewiele da.
Tryby wejścia do szpitala
Trzy tryby zapisane w notatkach jako podstawowy podział pracy rejestracji.
| Tryb | Co się dzieje |
|---|---|
| 1. Kwalifikacja | Wymaga skierowania. Rejestracja wykonuje tylko jedną czynność: potwierdza PESEL. |
| 2. Przyjęcie planowe na oddział | Umówione wcześniej przez sekretariat oddziału. Rejestracja na zaplanowane działa od 7:30. |
| 3. Ostry dyżur | Przebieg identyczny jak planowe, ale rejestracja odbywa się w dniu przyjęcia. |
Podział wewnątrz ostrego dyżuru
| Wypadek | Wejście nagłe, nieplanowane. |
| Nagłe „planowane na już” | Kierowane na oddział laryngologii albo oddział chirurgii. |
To rozróżnienie nie jest widoczne dla rodziców – na poziomie doświadczenia wszystko jest „izbą przyjęć”, co jest źródłem problemu opisanego na etapie 1.
Czas, obsada, dyżury
Dostępność lekarzy w ciągu doby
| Kiedy | Kto jest dostępny |
|---|---|
| Na stałe | Pediatra na Izbie Przyjęć |
| Do 15:00 | Dużo specjalistów; lekarze schodzą z oddziałów |
| Od 15:00 | Dyżurny lekarz pediatra oraz jeden chirurg |
| Pon–pt po 15:00 | Jest dużo lekarzy |
Zmiany
| Zmiana popołudniowa | 15:00 – 20:00 |
| Zmiana nocna | 20:00 – 24:00 |
| Rejestracja na zaplanowane | od 7:30 |
Obsada triażu według typu dyżuru
| Typ dyżuru | Obsada |
|---|---|
| Stała baza na zmianie | Dwoje pielęgniarzy, opiekunka medyczna, lekarze dyżurni |
| Dyżury dzienne, nocne, dzienne weekendowe | Jest opiekunka medyczna |
| Nocne weekendowe | Brak opiekunki medycznej |
Ruch i sezonowość
- Piątek i niedziela – najgorszy ruch w nocy na Izbie Przyjęć.
- Przyjęć planowanych w weekend jest mało, bo pracuje tylko chirurgia.
- Rozjazd grafiku: o 15:30 brak chirurga dyżurnego, przyjazd 15:40.
- Chirurdzy na oddziale mają w tym samym czasie planowe zabiegi i obchody.
Nałożenie dwóch faktów z tej sekcji daje najostrzejszy wniosek całego badania: brak opiekunki medycznej wypada dokładnie w oknie największego ruchu.
Systemy i oznaczenia
| Element | Rola |
|---|---|
| OptimedNXT | System używany na pretriażu |
| VITREO | System kolejkowy |
| Ekran z numerkami | Dla poradni zabiegowych i zachowawczych numerki nie są widoczne – oceniony jako niepotrzebny |
| R | Rehabilitacja |
| P | Planowe przyjęcia |
| Numer główny | Nadawany przy umówionym przyjęciu na oddział, razem z opaską |
| Numer skierowania | Wpisany w systemie zaciąga dane: lekarza kierującego, objawy |
Dokumenty w obiegu
| Dokument | Skąd, dokąd, po co |
|---|---|
| Ankieta | Wypełniana przez rodzica na pretriażu. Zawiera dane dziecka i rodzica oraz objawy. Jest podstawą kolejności triażu. Wraca do rodzica po weryfikacji w rejestracji. |
| Oświadczenie | Idzie dalej razem z danymi z ankiety. |
| Historia choroby | Dokument generowany przez szpital. Drukowana w rejestracji bez wpisanych objawów – objawy zostają na ankiecie. Po stronie planowej uznana za zbędną, przy przyjęciach ostrych przydatna. |
| Pieczątka weryfikacji | Ankieta w historii choroby ma pieczątkę i informację, że dane zostały zweryfikowane oraz przez kogo. |
| Karta historii choroby | Niesie numer sali i informację, jaki specjalista. |
| Opaska | Drukowana w rejestracji; przy przyjęciu na oddział wydawana razem z numerem głównym. |
| Wypis | Przygotowywany przez lekarza równolegle do zakładania opatrunku. Nie zawiera numerów telefonu. |
| Kartka w okienku | Rodzic odbiera ją przy wyjściu. |
| Wpis zużytych materiałów | Uzupełniany przez pielęgniarza po zabiegu. |
| Badanie przedmiotowe | Wpisywane przez lekarza. Obserwowany lekarz używa własnych przygotowanych szablonów i je edytuje. |
Skany formularzy
Podglądy są pomniejszone – kliknięcie otwiera skan w pełnej rozdzielczości.
R1A – przyjęcia planowe · Załącznik nr 1 do procedury CO/RS/001
IP1 – tryb nagły · Załącznik nr 1 do procedury CO/IP/001
Historia choroby ogólna · druk MZ/Szp-26/N
Przestrzeń i orientacja
- Izba Przyjęć dzieli się na trzy strefy: pretriaż, rejestrację i triaż. Rodzice tego podziału nie rozumieją.
- Izba Przyjęć to nie SOR – rozróżnienie nie jest czytelne dla rodziców.
- Mapa cyfrowa stoi na pretriażu; rekomendacja: przenieść na koniec korytarza, w bardziej newralgiczne miejsce.
- Punkt odniesienia dla mapy: Galeria Młociny.
- Brak aktualizowanych miejsc i sal przyjmowania – otwarte pytanie, kto decyduje o sali dla lekarza.
- Okienko przy wyjściu jako ostatni punkt kontaktu z rodzicem.
Wnioski przekrojowe
Dwa strumienie w jednej rurze
Planowy i ostrodyżurowy przechodzą przez identyczny proces, różniąc się tylko momentem rejestracji. Ostry potrzebuje dokumentu natychmiast, planowy nie potrzebuje go wcale. Płacą oba.
Proces zorganizowany wokół dokumentu, nie wokół pacjenta
Dane weryfikowane trzykrotnie. Historia choroby drukowana bez objawów, bo objawy żyją w ankiecie. Pieczątka „zweryfikowano przez X” jako główny nośnik zaufania między etapami – czyli etapy sobie nawzajem nie ufają.
Dostępność zasobów jest zmienną, którą się ukrywa
Jeden chirurg po 15:00. Radiolog na telefon. Brak opiekunki medycznej na nocnych weekendowych. Godzina dyżuru nie równa się godzinie obecności. Nic z tego nie jest widoczne ani dla pacjenta, ani – jak sugeruje zdanie o liczbie pacjentów – dla samego personelu.
Integracja między działami jest przerzucana na pacjenta
Sekretariat i rejestracja nie widzą tego samego. Lekarz nie może umówić kontroli. Wypis nie zawiera telefonu. Za spójność usługi odpowiada rodzic.
Warstwa informacyjna stoi w złych miejscach
Mapa tam, gdzie już nie jest potrzebna. Ekran numerkowy, który dla części poradni nic nie pokazuje. Komunikat medyczny, którego rodzice nie rozumieją.
Dokumentacja wypycha opiekę
Prywatne szablony lekarza jako obejście systemu. Wypis pisany równolegle do zabiegu. Preferencja chirurga: lepiej pracuje się na oddziale, bo jest spokojniej i lepsze systemy. Izba przegrywa z oddziałem także narzędziami.
Gdzie warto interweniować
Wstępna hierarchia oparta na stosunku kosztu wdrożenia do ryzyka klinicznego, do zweryfikowania na warsztacie ze szpitalem.
| Obszar | Dlaczego tu | |
|---|---|---|
| 1 | System ułatwiający proces dla szpitala i dziecka: kontakt do rejestracji na dokumencie, automatyczne umówienie kontroli przed wyjściem ze szpitala | Najwyższy koszt kliniczny przy najniższym koszcie wdrożenia. Dziecko w gipsie bez umówionej kontroli to realne ryzyko. |
| 2 | Wspólny widok terminów: sekretariat i rejestracja | Jedno źródło prawdy usuwa całą klasę zdarzeń typu „nie ma pana w systemie”. |
| 3 | Widoczność dostępności zasobów: chirurg, radiolog, sala | Odblokowuje planowanie i uczciwą komunikację czasu oczekiwania – dla personelu i dla rodzica. |
| 4 | Rozdzielenie ścieżki planowej od ostrej na poziomie dokumentacji | Usuwa zbędny wydruk i jedną z trzech weryfikacji danych. |
| 5 | Nawigacja i nazewnictwo na wejściu | Mapa na korytarzu, rezygnacja z niedziałającego ekranu, wyjaśnienie różnicy wobec SOR. Tanie, szybkie, poprawia pierwsze sekundy wizyty. |
| 6 | Doświadczenie dziecka w gabinecie zabiegowym | Największa intensywność emocjonalna na całej ścieżce, zerowa obecna interwencja. |
| 7 | Skrócenie czasu dokumentacji: szablony w systemie zamiast prywatnych | Uwalnia czas lekarski. Rozwiązanie już istnieje jako obejście, wystarczy je usystematyzować. |